FIMOSE

É um estreitamento congênito ou adquirido do prepúcio impedindo ou dificultando sua retração e exposição da glande.

CAUSAS

99% dos meninos ao nascerem não conseguem retrair o prepúcio totalmente. Até os 2 anos 90% dessas crianças deverão ter resolvido espontaneamente, tornando possível a exposição da glande. Inflamações por má higiene ou traumatismos por manipulação incorreta formam tecido de cicatrização que estreitam o prepúcio.

CUIDADOS

A boa higiene pode evitar a ocorrência de inflamações do prepúcio (balanopostites). A tentativa forçada de retração do prepúcio não é recomendada pois os microtraumas causados produzem um tecido cicatricial que impossibilita a resolução espontânea. Além disso, pode gerar uma complicação grave denominada parafimose, na qual o anel fimótico estrangula a glande, prejudicando sua circulação e exigindo tratamento de urgência.

QUANDO OPERAR

A Postectomia é a cirurgia mais realizada no mundo. Pacientes que não conseguem exposição glandar adequada após os 2 anos apesar de tratamento com corticoides tópicos adequadamente, além daqueles que apresentarem complicações como postites, parafimoses ou infecções urinárias, devem ser encaminhados para o tratamento cirúrgico.

TIPOS DE CIRURGIA

CIRURGIA CONVENCIONAL

Através desse método a região estreitada, bem como o excesso de prepúcio são removidos e posteriormente as bordas da mucosa e da pele remanescentes são unidas através de sutura com pontos absorvíveis.

PLASTIBELL

Após abrir-se o anel fimótico, coloca-se um dispositivo plástico (Plastibell) junto à glande e um cordão é amarrado firmemente esmagando o prepúcio contra o dispositivo. Em seguida remove-se o tecido excedente. O tecido acima do cordão mumifica (seca) devido a interrupção da circulação e cai espontaneamente liberando o Plastibell entre 7 a 30 dias.

PÓS-OPERATÓRIOS

Por se tratar de um tecido altamente vascularizado, é comum haver edema nos primeiros dias após a cirurgia. Deve-se atentar para as inflamações, notadas através de vermelhidão na região da cirurgia, que ocorrem com frequência uma vez que a região da cirurgia apresenta grande colonização por bactérias devido a dificuldade de higiene ocasionada pela fimose. Raramente há a necessidade de tratamento com antibióticos orais já que a limpeza e as pomadas com antibiótico são suficientes em quase todos os casos.

CRIPTORQUIDIA

O que é?

É a condição na qual o testículo não atingiu a posição anatômica adequada dentro da bolsa escrotal. Atinge 4% dos meninos nascidos após 37 semanas de gestação e 30% dos pré-maturos. Em 15% dos casos, ocorre dos dois lados.

Por que acontece?

Os testículos começam a se formar entre a 7^a e 8^a semana de gestação, no abdome do embrião e migram para a bolsa escrotal até a 35^a semana. Por fatores genéticos, anatômico e hormonais, ainda não totalmente esclarecidos, ocorre uma falha nesse processo de descida, fazendo com que o testículo se situe em diferentes posições nesse trajeto ou até mesmo fora dele.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo do exame físico cuidadoso, realizado por Cirurgião Pediátrico com experiência. A ultrassonografia da região inguinal auxilia na localização de testículos de crianças com o indíce de gordura maior, que possa dificultar o exame físico. A ultrassonografia não é um bom exame para localizar testículos intra-abdominais.

Testículo impalpável

A não palpação do testículo na bolsa escrotal ou no canal inguinal por um Cirurgião Pediátrico pode ocorrer por aumento do tecido adiposo local (gordura), dificultando o exame físico; testículos intra-abdominais; ou, mais raramente, ausência do testículo.

Testículo retrátil

É o testículo que está frequentemente na bolsa, mas, por estímulos do toque ou do frio, o músculo cremáster, que envolve o pedículo espermático ligado a ele, pode se contrair de forma exagerada e elevá-lo para o canal inguinal momentaneamente. Esses pacientes, se não apresentarem queixas de dor, não necessitam de cirurgia, mas devem ser acompanhados semestralmente.

O testículo pode descer sozinho?

Muitos dos testículos mal posicionados descerão espontaneamente até os 6 meses. Estudos não mostraram casos de descida espontânea após os 9 meses.

Infertilidade

Na bolsa escrotal, o testículo encontra-se a uma temperatura de 33^o C. Temperatura ideal para a multiplicação e o desenvolvimento das células germinativas, que futuramente darão origem aos espermatozóides. A temperatura aumetada dos testículos mal posicionados (35^oC no canal inguinal e 37^oC no abdome) gera degeneração dessas células, mais intensa quanto mais alta for a posição e quanto maior for a idade da criança. Aos 2 anos de idade cerca de 22% dos testículos criptorquídicos perderam totalmente as células germinativas, que também encontram-se diminuídas no outro testículo, quando bem posicionados. Em média 21,5 % das crianças com criptorquidia unilateral se tornaram inférteis, e 49% quando o problema ocorrer dos 2 lados.

Quando operar?

A idade ideal para operar é após os 9 meses (quando não há mais possibilidade de descida espontânea e o testículo já apresenta uma boa vascularização) e antes dos 2 anos (quando já existe uma degradação importante das células germinativas).

Como é a cirurgia?

Em casos em que o testículo esteja próximo à sua posição correta e não haja associação com hérnias, é possível a realização da cirurgia apenas com uma incisão na bolsa escrotal.

Testículos impalpáveis

Testículos que não são palpados ao exame físico devem ser procurados no abdome por laparoscopia, técnica que consiste na introdução de câmera através de pequena incisão junto ao umbigo.

Pós operatório

A criança pode ir pra casa no mesmo dia da cirurgia. Em geral a dor é facilmente controlada com os analgésicos orais e a recuperação é rápida. Em cerca de 5 dias a criança pode voltar à escola, se for o caso. Entretanto as atividades físicas forçadas ou com impacto,como educação física, devem ser evitadas no primeiro mês após a cirurgia.

Quanto mais alto for o testículo, maior vai ser a manipulação necessária para sua descida e, portanto, maior a chance de edema da bolsa escrotal no pós-operatório.

É necessário que a criança permaneça em acompanhamento ambulatorial com o Cirurgião Pediátrico afim de se observar a cicatrização da cirurgia e o desenvolvimento do testículo descido.