Litíase Biliar
Crianças têm cálculo na vesícula biliar?
A litíase biliar, também chamados de cálculos biliares é rara na idade pediátrica. Enquanto na população adulta entre 30 e 65 anos 9,5% dos homens e 20% das mulheres apresentam cálculo na vesícula biliar ou nas vias biliares, apenas 0,1-2% das crianças apresentam o problema.
O que é bile?
A bile é uma substância produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar, cuja principal função é a digestão da gordura presente na alimentação. Dessa forma, toda vez que há a ingestão alimentos com algum teor de gordura, a vesícula biliar é estimulada a contrair e secretar a bile através do ducto colédoco num segmento do intestino chamada duodeno.
Como se formam os cálculos?
O mecanismo de formação é multifatorial e fatores que causem estase biliar ou alterações no caminho de recirculação de bile são importantes no desenv.olvimento de cálculos.
A bile é formada por três componentes principais além da água, que constitui 84%:
- Bilirrubina
- Colesterol
- Sais biliares
O aumento da concentração desses componentes, especialmente do colesterol e da bilirrubina, atrapalham sua solubilidade na bile e precipita a formação de aglomerados que darão origem aos cálculos. Enquanto nos adultos a maioria dos cálculos é composta principalmente por colesterol, em crianças há uma incidência maior de cálculos pigmentares, que são compostos principalmente por bilirrubinato de cálcio, formado a partir do aumento da concentração de bilirrubina e sais de cálcio na bile.
A bilirrubina é o principal produto da destruição dos glóbulos vermelhos do sangue, e, portanto é produzida em grande quantidade nos pacientes com anemia hemolítica, nas quais são destruídos em excesso.
Fatores de Risco em Crianças
Manifestações Clínicas
Os principais sintomas estão relacionados ao estímulo à contração da vesícula biliar devido a ingestão de alimentos gordurosos. Dessa forma, ao contrair, a vesícula pode impulsionar os cálculos em direção ao seu infundíbulo (porção mais estreita próximo ao ducto cístico) e causar obstrução temporária, gerando as cólicas biliares. A dor tipicamente se localiza no quadrante superior direito, podendo irradiar para o dorso e associar-se a vômitos. Por isso os pacientes passam a ter intolerância a alimentos gordurosos
Diagnóstico
A Ultrasonografia é o exame de escolha para o diagnóstico. Possui sensibilidade de 95% e especificidade de 99% e é capaz de avaliar dilatação das vias biliares.
Complicações
As complicações associadas à litíase biliar têm origem na obstrução das vias biliares em diferentes locais, geralmente pela migração dos cálculos da vesícula. A coledocolitíase é a presença de cálculo no ducto colédoco.
-
Colecistite aguda
A obstrução persistente do ducto cístico causa distensão da vesícula biliar e consequente inflamação e edema de sua parede. O quadro clínico em geral cursa com dor abdominal em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos. O achado mais característico ao exame físico é o Sinal de Murphy, no qual há uma interrupção súbita da inspiração profunda, quando se está comprimindo o hipocôndrio direito. A maioria dos casos responde bem ao tratamento com antibióticos, porém alguns casos podem evoluir com quadro infeccioso grave, inclusive com perfuração da vesícula.
-
Colangite
Infecção bacteriana do sistema ductal biliar, causada pela obstrução biliar e concentração de bactérias na bile em estase. Os 3 principais sintomas, que formam a famosa Tríade de Charcot são: Dor abdominal, icterícia e febre.
O tratamento exige antibioticoterapia venosa e desobstrução da via biliar, preferencialmente por Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
-
Pancretite aguda
Normalmente o colédoco une-se ao ducto pancreático em sua porção final drenando a bile juntamente como suco pancreático pela ampola de Vater para o duodeno. Em situações em que o cálculo obstrua, mesmo que temporariamente, a drenagem pancreática, pode ocorrer aumento da pressão no ducto pancreático e ocasionar um processo inflamatório no pâncreas. A pancreatite biliar pode apresentar-se desde quadros simples de vômitos e dor abdominal, até situações extremamente graves.
Todos precisam operar?
Especialmente no grupo infantil, há margem para discussão sobre a condução dos casos.
Crianças acima de 4 anos sempre têm indicação cirúrgica assim como todos os que apresentem sintomas, em qualquer idade.
Alguns serviços defendem que crianças menores de 4 anos, sem sintomas e com cálculos pequenos e pouco numerosos, possam ser apenas observados com US de 6/6 meses. Entretanto, a potencial gravidade das complicações possíveis e a dificuldade de acesso a serviços com capacidade para realizar descompressão biliar de urgência nessas crianças pequenas, fazem com que também tenham a indicação de cirurgia precoce.
Como é a cirurgia?
- Abertura da cicatriz umbilical e introdução da ótica após confecção de pneumoperitônio;
- Introdução de mais 2 ou 3 piças por trocartes;
- Localização da vesícula biliar;
- Individualização e secção do dueto biliar e da artéria biliar;
- Descolamento e retirada da vesícula biliar
Pós-operatório
Em geral as crianças evoluem com boa recuperação pós-operatória, como dor de baixa intensidade e facilmente tratadas com analgésicos orais. Cálculos residuais em vias biliares são extremamente raros na infância ou adolescência.
Há um período de adaptação do sistema digestivo à retida da vesícula. Esse período é variável e geralmente menor e menos intenso nas crianças, mas pode durar até 3 meses e cursar com intolerância a alimentos gordurosos.
Esteticamente as cicatrizes são quase imperceptíveis.
