Hipospádia

É definida como uma masculinização incompleta da genitália do menino, causando o desenvolvimento incompleto dos tecidos da parte anterior do pênis.

Três anomalias estão envolvidas:

  1. mal posicionamento do orifício uretral;
  2. curvatural peniana ventral;
  3. excesso de prepúcio na face dorsal associado a escassez na face ventral.

Incidência

É a malformação mais comum da genitália masculina com incidência em torno de 1 para 250 meninos, sendo ainda mais quando há história familiar.

Classificação

Causa

Ocorre por um defeito na diferenciação sexual da genitália masculina por estímulo deficiente de testosterona entre a nona e a décima terceira semanas de gestação, período crítico na formação da uretral.

Quando Operar?

A única forma de tratamento é através de cirurgia. Devido ou tamanho e vascularização dos tecidos penianos diminuídos em bebês pequenos, deve-se realizar o tratamento cirúrgico após os 6 meses. Há estudos mostrando aumento significativo nas taxas de complicações pós-operatórias a medida em que se atrasa a correção cirúrgica após o primeiro ano de vida, variando de 18% a 50% para crianças operadas com 1 e 5 anos de idade respectivamente.

Objetivos Cirúrgicos

O tratamento envolve correção funcional e estética e basea-se em 3 objetivos principais:

  1. Reconstrução da uretra com reposicionamento do meato;
  2. Correção da curvatura peniana;
  3. Prepucioplastia: Redução do excesso de prepúcio dorsal e correção da excassez ventral;

Espera-se como resultado que a menino tenha um jato de urina forte e para frente, seu pênis seja reto e com aspecto adequado.

Tratamento Cirúrgico

A fragilidade dos tecidos manipulados exige materiais adequados, composto por lupa de magnificação além de pinças e fios delicados.

Hipospádias de Baixa Complexidade

Distal ou glandar, pouca deformidade de prepúcio, sem curvatura peniana

A cirurgia é individualizada para cada caso, mas em geral se inicia com a marcação dos locais de incisão. A técnica mais utilizada por nós e a maioria dos Serviços de Uropediatria é a de Snodgrass
Após a incisão na glande e no prepúcio a placa que será usada para reconstrução da uretra é incisada medialmente para ampliar seu diâmetro e, consequentemente garantir um maior  calibre à neouretra tubular.
O tubo uretral é confeccionado sobre cateter de silicone que além de servir como molde drena a urina nos primeiros dias de pós-operatório, mantendo o curativo seco e evitando retenções urinárias
A linha de sutura da neouretra recebe reforço de tecido vizinho como o dartos (figura) ou a túnica vaginal. Essa proteção diminui a incidência de fístulas
Em seguida é realizada plástica do prepúcio, na qual o excesso de prepúcio posterior é utilizado para corrigir a escassez ventral.

Hipospádias de Alta Complexidade

Proximais, defeito de prepúcio acentuado e/ou curvature peniana

Ortoplastia (Teste e Correção da curvature)

Desenluvamento do pênis e observação de curvatura peniana com ereção artificial. Curvaturas acima de 40o podem exigir secção da uretra e correção estadiada com enxertos
Plicatura dorsal ao nível da curvatura para retificação peniana. As técnicas mais utilizadas são a de Nesbitt (ilustração) ou a de Baskin.

Hipospádias proximais frequentemente exigem a utilização de retalhos ou enxertos de tecidos de outra região além da placa uretral para a confecção da neouretra. Geralmente a primeira opção é um retalho de prepúcio dorsal. Entre as alternativas estão enxertos de mucosa labial e bexiga

Pós-operatório

O paciente permanece com o curativo por no mínimo 48h. Já a sonda de hipospádia, que tem as funções de calibração da neo-uretra, evitar retenções urinárias pós-operatória e manter o curativo seco, permanece por 7 dias em média, e nesses período o paciente mantem antibioticoterapia para prevenir infecções urinárias.

O índice de complicações aumenta quanto mais proximal é a hipospádia. De maneira geral está entre 12 e 30% e a fístula de uretra é a mais comum, seguida de estenose de meto, estenose e divertículo de uretra. Na maioria dos casos é necessária nova intervenção cirúrgica, que ocorre em 8 a 15,7% das hipospádias distais e 15 a 45% das hipospádias proximais. Em 64% dos casos com complicação pós-operatória, o problema já é evidente na primeira consulta de revisão, e 80% das complicações ocorreram no primeiro ano. Dessa forma o tempo mínimo de acompanhamento pós-operatório é de 1 ano.

Paciente portador de hipospádia distal antes e 3 semanas após correção cirúrgica mostrnado bom posicionamento do meato e correção do defeito do prepúcio.

Paciente com 2 meses pós-operatório de hipospádia distal mostrando jato urinário forte e bem direcionado.